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ADHERENT :
Toute personne physique ou morale, membre de l'Association des Assurés d'APRIL
Assurances, qui adhère à la convention groupe et s'engage à payer ses
cotisations.
AFFILIATION
:
Les employés d'un établissement adhérent (participants) sont affiliés
aux contrats souscrits par cet établissement pour la catégorie de
personnel dont ils font partie (application à l'activité Entreprise).
AGIRC :
Association Générale des Institutions de Retraites des Cadres.
ALLOCATION
JOURNALIERE :
Allocation forfaitaire dont le montant est fixé, lors de l'adhésion, par
l'assuré, destinée à compléter son revenu en cas d'incapacité de
travail.
ASSIETTE DE
COTISATIONS :
Correspond à la tranche dans laquelle se situe la partie du salaire
servant de base de calcul de cotisations selon le taux déterminé pour la
couverture d'un risque. Les différents types de tranches sont :
- Tranche A ou 1 : 1 fois le plafond de la Sécurité Sociale,
- Tranche B ou 2 : part de rémunération comprise entre 1 et 4 fois le
plafond de la Sécurité Sociale,
- Tranche C ou 3 : part de rémunération comprise entre 4 et 8 fois le
plafond de
la Sécurité Sociale.
AVANCE :
Prêt consenti par l'assureur à l'assuré pendant la vie de son contrat.
Ce dernier récupère ainsi une partie de son épargne (au maximum 80 % de
la valeur de rachat) sans mettre un terme au contrat. A la différence du
rachat, l'avance doit être remboursée.
BENEFICIAIRE
:
. Assurance maladie : l'assuré lui-même et ses ayants-droits inscrits au
contrat pouvant prétendre au remboursement des frais médicaux.
. Assurance décès : la personne physique ou morale désignée par l'Adhérent
pour percevoir le capital versé en cas de décès de l'Assuré.
CONTRAT
GROUPE :
Contrat souscrit par une personne morale au profit d'un groupe d'assurés
et de leurs éventuels bénéficiaires.
CONTRAT
COLLECTIF GROUPE FERME :
Adhésion obligatoire pour l'ensemble des personnes constituant le groupe
(exemple : contrat de prévoyance souscrit par une entreprise pour ses
salariés).
DATE D'EFFET
DE GARANTIE :
Date à laquelle l'assuré peut prétendre à la garantie qu'il a souscrit
après l'application des éventuelles périodes d'attente, de carence ou
de stage.
DATE D'EFFET DE L'ADHESION :
Point de départ du contrat. A ne pas confondre avec la date d'effet de
garantie.
DELAI D'ATTENTE,
DE CARENCE, DE STAGE :
Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le
point de départ de cette période est la date d'effet de l'adhésion portée
au Certificat d'adhésion.
DEPASSEMENT
D'HONORAIRES :
Frais médicaux dépassant le tarif de convention, non pris en charge par
le Régime Obligatoire de l'Assuré et pouvant être remboursé par un
contrat complémentaire santé APRIL.
DEPENDANCE :
La dépendance est définie comme l'état de la personne, qui nonobstant
les soins qu'elle est susceptible de recevoir, a besoin d'être aidée
pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une
surveillance régulière.
FRAIS REELS :
Montant des dépenses de santé réglé par l'Assuré, à un organisme
hospitalier ou à une pharmacie.
GRILLE AGGIR
:
Le degré de perte d'autonomie est évalué selon une grille nationale de
référence appelée grille AGGIR.
GIR 1 : Le stade GIR 1 correspond aux
personnes confinées au lit ou dans un fauteuil dont les fonctions
intellectuelles sont gravement altérées et qui nécessitent une présence
indispensable et continue d'intervenants.
GIR 2 : Le stade GIR 2 correspond :
Aux personnes confinées au lit ou dans un fauteuil dont les
fonctions intellectuelles ne sont pas altérées, mais qui nécessite
une prise en charge des activités ordinaires de
la vie.
Ou
aux personnes dont les fonctions mentales sont a altérées mais qui ont conservé
des capacités motrices. Le déplacement est possible mais la toilette et
l'habillage ne sont pas faits ou faits partiellement.
GIR 3 : Le stade GIR 3 correspond aux
personnes ayant conservé leurs fonctions intellectuelles et partiellement
leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent plusieurs fois par jour
des aides pour leur autonomie corporelle.
GIR 4 : Le stade GIR 4 correspond :
Aux personnes qui n'assument pas seules le transfert mais qui une
fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles
doivent être aidées pour la toilette et l'habillage.
Aux personnes n'ayant pas de problème pour se déplacer, mais
qu'il faut aider pour les activités corporelles ainsi que pour les repas.
INCAPACITE
TEMPORAIRE DE TRAVAIL (ITT) :
Il s'agit de l'impossibilité complète et continue de travailler ou de gérer
ses affaires suite à un accident ou à une maladie.
INCAPACITE
TEMPORAIRE PARTIELLE (ITP) :
Elle correspond à l'interruption temporaire de l'activité. Elle peut être
partielle lorsque la victime a seulement été contrainte à réduire son
activité, ou à exercer à temps partiel.
INVALIDITE
ABSOLUE ET DEFINITIVE (IAD) :
Il s'agit de l'inaptitude totale et irrémédiable à tout travail ou
occupation pouvant procurer gain ou profit et nécessitant l'assistance
d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.
INCAPACITE
PERMANENTE DE TRAVAIL (IPT) :
L'Assuré est considéré en état d'invalidité Permanente s'il présente
une invalidité fonctionnelle physique ou mentale et une invalidité
professionnelle.
MISE EN
REDUCTION :
Il faut distinguer deux types de mise en réduction (application : domaine
Patrimoine) :
. Mise en réduction automatique : un contrat est mis en réduction
lorsque son titulaire n'honore plus les appels de prime. Néanmoins, l'adhésion
reste active pour le capital garanti.
. Mise en réduction "forcée" : le titulaire du contrat demande
par écrit l'arrêt des appels de primes auprès de l'organisme
gestionnaire. Cette demande peut être faite à tout moment. L'adhésion
reste cependant active pendant la période de suspension d'appels de
prime.
NOEMIE :
Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs
: échanges d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire
(ex. : caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires
pour :
. Simplifier les démarches administratives,
. Accélérer le processus de remboursement des frais de santé,
. Eviter les flux de documents papier (dématérialisation).
SERVICE
PAIEMENT DIRECT :
C'est une option additionnelle aux garanties complémentaires maladie sur
certains produits qui dispense l'adhérent de l'avance des frais médicaux
pour la pharmacie, l'optique, les soins et prothèses dentaires, les actes
d'auxiliaires médicaux… Le bénéfice de cette option est soumis à
conditions :
. Bénéficier du Tiers Payant au titre du Régime Obligatoire,
. le montant du Ticket Modérateur doit être supérieur à 45,73 € ,
. Bénéficier du Tiers Payant Pharmaceutique (signature convention).
PARTICIPANT
:
Salarié bénéficiant d'une garantie au titre d'une adhésion collective.
PSS: PLAFOND
DE
LA SECURITE SOCIALE
:
Salaire de référence de
la Sécurité Sociale
, base de calcul de cotisation, d'indemnité, de garantie, évoluant une
seule fois au 1er janvier de chaque année.
PRATICIENS
DU SECTEUR CONVENTIONNE :
Secteur 1 : ces praticiens s'engagent à respecter le tarif fixé par la
convention.
Secteur 2 : ces praticiens conventionnés à honoraires libres s'engagent
à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure et peuvent dépasser
le tarif de la convention.
PRATICIENS
NON CONVENTIONNES :
Ils n'adhèrent pas à la convention et ne sont soumis à aucune
contrainte forfaitaire.
INDEMNISATIONS
OU PRESTATIONS EN ESPECES :
Allocation de sommes sous forme d'indemnités journalières en cas
d'incapacité temporaire de travail, de rente en cas d'invalidité, d'un
capital en cas de décès par accident ou maladie.
RACHAT :
C'est l'opération par laquelle un souscripteur demande à APRIL de lui
verser le capital qui lui est dû avant le terme prévu au contrat. Il
existe des rachats partiels, des rachats totaux. Dans ce dernier cas, le
contrat s'éteint.
RACHAT ETAT
DE SANTE :
Garantie mise en place sur certains produits Santé, proposée aux futurs
adhérents présentant des affections jugées à risque ou nécessitant un
traitement onéreux.
REGIME
OBLIGATOIRE :
Régime légal prévoyant auquel est obligatoirement soumis l'assuré en
fonction de son statut professionnel. Les principaux régimes sont :
. le Régime Général pour les salariés,
. le Régime d'Assurance Maladie pour les Travailleurs Non Salariés,
. le Régime Agricole.
RENTE
TEMPORAIRE :
Ce type de garantie permet à l'assuré de recevoir une rente, dont le
montant est défini par l'Assuré à l'adhésion, pendant la durée définie
aux Conditions Générales.
RENTE
VIAGERE :
Ce type de garantie permet à l'assuré de recevoir une rente, dont le
montant est défini par l'Assuré à l'adhésion et à partir d'une date
fixée, tant qu'il est en vie.
S/P :
Rapport sinistre sur prime. Sinistre (prestations payées + prestations
estimées + provisions) comparé à Prime (cotisations H.T. nettes de
commissions de gestion et d'acquisition). Ce rapport est utilisé
notamment pour évaluer :
. la qualité du portefeuille ,
. la rentabilité d'un produit,
. la rentabilité d'une entreprise ou d'un client.
TARIF D'AUTORITE
(TA) :
Il s'applique au remboursement d'actes médicaux effectués par des
praticiens non conventionnés.
TARIF DE
CONVENTION (TC) :
Il s'applique au remboursement d'actes médicaux effectués par des
praticiens conventionnés.
TARIF DE
RESPONSABILITE (TR) :
Lorsque l'on parle de Tarif de Responsabilité, il faut comprendre :
- Tarif de Convention si l'on parle de soins réalisés par un praticien
conventionné.
ou
- Tarif d'Autorité si l'on parle de soins réalisés par un praticien
conventionné.
TICKET
MODERATEUR (TM) :
C'est la différence entre le tarif de Responsabilité et le remboursement
du régime obligatoire.
TRAVAILLEURS
NON SALARIES :
Employeurs ou travailleurs indépendants exerçant une profession non
salariée, non agricole (commerçant, artisan, professions libérales) bénéficiant
du Régime Obligatoire d'Assurance Maladie des travailleurs non salariés,
non agricoles.
DOUBLE EFFET
:
Si simultanément au décès ou après le décès ou l'Invalidité Absolue
et Définitive (IAD) de l'Assuré, le conjoint de celui-ci décède avant
70 ans ou est atteint d'IAD avant 65 ans, il est versé aux enfants
fiscalement à charge, le capital garanti en cas de décès ou d'IAD par
maladie de l'Assuré.
FRANCHISE
ABSOLUE :
C'est la période pendant laquelle l'indemnisation n'est pas due. Cette période
de franchise choisie à l'adhésion est indiquée au Certificat d'adhésion.
FRANCHISE
RELATIVE :
C'est le taux d'invalidité au-delà duquel tout taux d'invalidité donne
lieu à l'indemnisation. Par exemple, une invalidité permanente à 12 %
avec application d'une franchise relative de 10 % donnera lieu à
l'indemnisation. Par contre, une invalidité à 8 % ne sera pas prise en
compte.
DUREE
MAXIMALE D'INDEMNISATION :
Il s'agit du nombre de jours prévu au tableau des garanties pendant
lesquels l'Assuré peut recevoir une indemnité. La durée maximale
d'indemnisation s'entend par sinistre.
FRAIS
GENERAUX PROFESSIONNELS PERMANENTS :
Il s'agit des frais qui sont supportés habituellement par la personne
assurée pour l'exercice de sa profession et qui sont légalement admis
comme charges d'exploitation au plan fiscal.
HOSPITALISATION
:
C'est le fait de recevoir des soins nécessitant un séjour minimal de 24
h dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique habilités
à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes
malades ou accidentées).
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